Controller in de zorg

Heren, een mooie discussie!
Onlangs zat ik aan tafel met een longarts. We spraken over DBC's en over de resultaatontwikkeling binnen dit specialisme. Tot de arts mijn betoog onderbrak en zei: "Gerwin, leuk verhaal hoor, maar eigenlijk ben ik hierin helemaal niet geinteresseerd. Waar ik wel in geinteresseerd ben is wat het voor mij oplevert." Kortom, in de lijn met de film Jerry Maguire: "Show me the money"

Suboptimalisatie, integriteit, keuzevrijheid? Waar het in mijn ogen om draait is dat in het hele spectrum, de driehoek: zorgverlener - zorgverzekeraar - patient, geen marktwerking kan ontstaan. De zorgverzekeraar staat op een te grote afstand van het primaire zorgproces en kan tijdigheid van het leveren van zorg, de kwaliteit in verhouding tot de prijs niet voldoende beoordelen. Eigenlijk is het heel simpel. Zodra de patient zelf inkoper is, zal deze tevens kritischer worden welke dienstverlening waar, en tegen welke kwaliteit en prijs wordt ingekocht. Ik hoop, en verwacht ook, dat de marktwerking die kant op gaat (op lange termijn).

De zorg is onnodig ingewikkeld gemaakt. Voor controllers hartstikke uitdagend en interessant. De zorg zit te springen om controllers die bedrijfsmatig ingesteld zijn. Gelukkig zie ik dat artsen meestal niet suboptimaal gedrag vertonen. De duurste pacemaker wordt allang niet meer bij een patient van 95 geplaatst. Ik vind dat een goede zorgcontroller juist niet diplomatiek moet zijn! Juist feitelijk en recht doorzee, de aangewezen persoon om een budgetverantwoordelijke te wijzen op waar het beter kan. Maar dat kan alleen als het bestuur, directie en management dezelfde insteek hebben. Namelijk ondernemen in DE zorg, is voor eigen rekening en risico een bedrijf runnen. Budgethouderschap is dan verantwoordelijkheid nemen voor je winkel. En die winkel mag nooit verlies draaien. Als je dat wel doet, gaat deze failliet. Of niet?

Een ieder heeft volkomen gelijk als het gaat om kostenbeheersing en dergelijke. En toch .....
Je zult maar een kankergezwel aan je tong hebben, geweldig om te ervaren dat het team deskundigen, van de prof tot en met de logopediste en mondhygieniste bij het 1e consult aanwezig zijn. Je gaat door de medische molen, dat weet je, het scenario wordt voorgesteld, je bent maar een leek !
Toch bijzonder als het team jou het gevoel geeft dat zij gaan voor algehele genezing. Operatie is uitgevoerd, 3,5 uur secuur werken, jij merkt er niks van. Maak je je zorgen om kostenverbijzondering ?
Dan het telefoontje, uit voorzorg krijgt u nog 6 weken bestralingen. Ook op 2e paasdag gaat de behandeling gewoon door. Je hoopt dat de scanner geen afgedankt machien is en dat er voldoende materiaal is om de radiotherapie gewoon uit te kunnen voeren. Dan een gebitsprothese, op welke kostenplaats komen die kosten en waar verantwoord ik de opbrengst van ONVZ zorgverzekeraar ?
Dan de controle, na een jaar ontdekt de prof weer een plekje. Tegen welk uuratief, kostenplaats ....., opnieuw onder het mes.
Natuurlijk, een universitair ziekenhuis is ook een bedrijf, ook daar willen specialisten goed materiaal hebben om mee te werken. Als klant en consument van medische zorg echter heb ik stellig de indruk dat er op enigerlei wijze best "winst" valt te behalen. Vergeet echter niet dat als ik consument ben, mij het administratieve gedoe helemaal niets interesseert en dat ik vol bewondering ben voor al diegenen die zich binnen en ook "buiten kantoortijd" hebben ingezet om mij te genezen.

Geachte Redactie,
De Heer van Eck heeft volledig gelijk: leken kunnen en mogen geen uitspraken doen over de "produkten "in de zorg.

Waar met name controllers over kunnen spreken is het proces waarin de produkten worden gerealiseerd, ofwel de kosten van de organisatie en de inrichting van de processen,
de daarbij behorende taakstellende directe, indirecte en algemene kosten en het doelbewust, doelgericht, en doelmatig uitvoeren van de processen.

Men hoeft geen deskundige te zijn om inzicht te krijgen in de povere kwaliteit van de capaciteitsplanning in ruime zin, het optimaal benutten van de capaciteit, het vlot doorstromen van series behandelingen en de morbide waanzin van de zinloze detailgegevens.
Niet alleen indirecte tijd besteed aan allerlei werkoverleg, maar ook de veel te ver doorgevoerde kostenverbijzondering zijn duidelijke voorbeelden.
Kostengedrag is belangrijker dan kostenbedrag, duizend gram is ook een kilo.
Mijn opvatting wordt bevestigd door een vandaag verschenen rapport van het Adviescollege Toetsing Administratieve Lasten dat verslag doet van het onderzoek Chronisch Geregel(d).
In het rapport is te lezen dat zowel de zorgafnemers als de zorgverleners worden geconfronteerd met complexe regels, die afkomstig zijn van verschillende (uitvoerende en toezichthoudende ) functies.
Aanbevelingen om hier een constructieve bijdrage aan de probleemoplossing te leveren hebben controllers niet nodig.
Kennis is er meer dan genoeg, maar heel veel kennis draagt niet bij aan inzicht.
Met vriendelijke groet,
Jan Weezenberg

Geachte Redactie,

Ik verbaas mij toch enigszins over het feit dat er gesteld wordt dat "je de discussie zou moeten aangaan of alle patiënten dezelfde dure spullen moeten krijgen". In diezelfde alinea slaan jullie mijns inziens de plank wel raak; daar stellen jullie aan kaak hoe integer de medisch specialist wel of niet handelt (het al dan niet kiezen voor de dbc - diagnose behandel combinatie - die het meeste geld oplevert).

Ik wil graag even wat dieper ingaan op de stelling "dat de patiënt misschien niet al die dure spullen moet krijgen". (Betreft het onderwerp "de integriteit van de specialisten" heeft het ministerie van VWS inmiddels wel door dat het honorarium van de specialisten, sinds de invoer van het nieuwe stelsel, de pan uitrijst -> de verhouding van de stijging van het "salaris" van de specialist is een beetje weg t.o.v. de stijging in andere beroepsgroepen).

Heeft marktwerking wel nut in de zorg (even door de ogen van de patiënt/ het volk gezien)? Als er iets met mijn auto aan de hand is, liggen de antwoorden op straat. Weet de buurman het niet, dan google je even om te checken welke garage het goedkoopste is. Maar zo werkt het niet in de zorgwereld. Deze wereld is onlosmakelijk verbonden met het feit dat je geen risico wilt nemen met je lijf als het gaat over medicijnen/ operatieve ingrepen/ specialistische zorg etc. Je kunt via het internet niets nalezen over een arts die slecht werk levert (want die betreffende arts wordt van alle kanten de hand boven het hoofd gehouden - hij zou maar eens werkeloos thuis komen te zitten: een schande voor het vak! Tevens lopen ineens vele andere artsen/ chirurgen het risico dat er een sneeuwbaleffect op zal treden...). Afijn, terug naar de patiënt: wat ik zeggen wil, is dat je als leek (want dat is nl. 99,76% van het volk op dit gebied) nooit enig waardeoordeel kunt vellen over een specialistisch vak zoals "de zorg". Hoe kan de leek iets zeggen over de "(te) dure spullen" die hem aangereikt worden? Daar heeft de leek totaal geen enkele invloed op. Het zijn dezelfde specialisten (huis-/ artsen/ chirurgen/ ziekenhuisdirecteuren) die aan het hoofd staan en verantwoordelijk zijn voor de keuzes van de instellingen. Zoals ook bekend is, worden keuzes die gemaakt moeten worden door specialisten beïnvloed door de verkopende partijen (middels fees).

Eenieder snapt dat ik zo nog lang kan doorschrijven. Het feit wil dat het ministerie van VWS het probleem bij de wortel moet aanpakken, want als controller (hoe hoog je ook in de organisatie zit in een ziekenhuis/ instelling) heb je gewoon niets te zeggen. Het laatste woord zal altijd door de specialist gegeven worden. De (ziekenhuis-) directeur zal het woord voeren, maar deze persoon is te allen tijde ingelicht door zijn achterban: de specialisten.

Zou u twijfelen aan het woord van de specialist? Zou u een arts voorstellen een ander, wellicht goedkoper, medicijn voor te schrijven? Zou u tegen de arts zeggen dat u in een ander bed wilt liggen, een bed met minder elektronische snufjes bijvoorbeeld? Ik niet namelijk, want ik heb geen kaas gegeten van dat vak en daarnaast wil je geen vervelende sfeer creëren tussen jou zelf en de persoon die wellicht over een uur in jouw knie gaat snijden. Dus daar zit de crux... en zullen we tot in lengte van dagen teveel geld betalen voor zorg en zal de patiënt van te dure spullen moeten genieten.


Met vriendelijke groet,
Remco van Eck

Ik heb inmiddels diverse financiële interim opdrachten uitgevoerd binnen diverse zorg-instellingen (waaronder ook ziekenhuizen). Als het om sfeer gaat, is de zorgwereld echt een aanrader, echter wanneer je iets wilt bereiken heb je een enorm lange adem (en titel) nodig. Het woordje "diplomatiek" past dan ook heel goed in deze wereld.

Geachte In mijn reactie is te lezen
Afdelingsbudgetten vijf maal de primaire kosten
Ter verduidelijking: uiteraard was het gruwelijke plaatje te zien bij het oude systeem.
Sorry voor de mogelijke verwarring.
Vriendelijke groet,
Jan Weezenberg

Geachte Redactie,
Naar mijn mening moet het accent van de kostenbeheersing vooral liggen op de indirecte en algemene kosten.
Een aardige exercitie is het opsplitsen van de primaire kosten in het budget in direct, indirect (procesondersteunend) en algemeen, zonder onderlinge doorbelastingen (het geheel heeft de naam multilevel budgetteren).
Het plaatje van dit geheel is een driehoek met drie etages.
Al heel snel is te zien of de basis van de driehoek te smal is (dit kan bruin niet trekken), gezien de complexiteit van de betreffende organisatie. Ofwel de bovenste lagen zijn te zwaar (overdadige overhead).
In de boekhouding mag in deze aanpak de kostenverdeelstaat niet leiden tot "dekking "van bepaalde indirecte en algemene afdelingen, maar moet met matrix boekhouden gewerkt worden in termen van kosten plus bij de ontvangende partij en kosten neg. bij de intern leverende partij.
Een experiment met deze aan pak leerde dat de som van de afdelingsbudgetten vijf keer het getal van de primaire kosten van de totale club bedroeg.
Een dergelijke methode werkt uiteraard sub optimalisatie sterk in de hand (my profit your loss account).

Jammer genoeg schijnt deze methode (die een onderdeel was van een programma Simplified full costing) met v eel andere wijsheid uit de vorige eeuw te zijn verdampt.


Vriendelijke groet,
Jan Weezenberg